UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prédio da Reitoria - Térreo - CP 131 - Campus II - Goiânia - GO - CEP-74001-970 - Fones: 3521-1076 - Fax: 3521-1163  - Email prppg@prppg.ufg.br

       SOLICITAÇÃO DE AFASTAMENTO PARA PARTICIPAR DE EVENTOS, PROGRAMAS DE COOPERAÇÂO, APERFEIÇOAMENTO, MISSÕES DE ESTUDOS OU MISSÕES DE TRABALHO NO EXTERIOR.

Senhora Pró-Reitora,

Com base no art. 1º, inciso I do Decreto nº 91.800 de 18 de outubro de 1985; parágrafo 1º; do art. 1º do Decreto 1.387 de 07 de fevereiro de 1995; da Portaria nº 404 de 23 de abril de 2009 e da Portaria PRPPG nº 238 de 26 de janeiro de 2011, eu ______________________________________
__________________________________________________Matrícula/SIAPE nº ______________, 
(  )Professor(a) ou (  ) Técnico Administrativo (a), lotado (a) no (a)_________________________ Cargo/função:______________________________ Nível:______ venho, mui respeitosamente, requerer a V. Sa.,  afastamento para participar de_________________________________________
___________________________________________representando a UFG como docente (   ) ou (  ) ______________________(coordenador/diretor/cargo) da Unidade Acadêmica, com apresentação de trabalho: sim (   )   não (   ), intitulado:_______________________________________________ _________________________________________________________________________________
à  realizar-se  no período de __________________________na Instituição _____________________
________________________ na cidade de ________________ no país _______________________.
Contatos: (   ) ________________________ E-mail: ________________________________

Nestes Termos,
Pede Deferimento.

Goiânia, _______/___________/_______.

___________________________________________
Requerente

___________________________________________
Autorização do Diretor da Unidade/Órgão - carimbo

Atentar para a Portaria PRPPG n. 238 de 26/01/2011 e anexar:
(    )  Carta Convite ou documento comprobatório da atividade a ser desenvolvida;
(    ) Documento comprobatório do Órgão ou Instituição brasileiro, em caso de recebimento de auxílio financeiro ( diária/ passagem / bolsa).
OBS.: O pedido de afastamento deverá ser encaminhado à PRPPG com antecedência mínima de 30 (trinta) dias para deliberação e publicação
no Diário Oficial da União.

M	
E 	
C	
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO	

SOLICITAÇÃO DE AFASTAMENTO DO PAÍS

Inicial              (   )
Prorrogação   (   )

Instituição: 	

I – Informações Pessoais	

1. Nome:	

2. Filiação – Pai:	

Mãe:	

3. Nascimento : ___/____/_____  	

4. Nº Identidade:                                        Órgão emissor:                                         Data: ____/___/_____	

5. Estado Civil	

6. Nome de Solteira	

7. Endereço Atual (iniciar pelo atual, citando 03 anteriores):	

	

	

II – Escolaridade (curso, instituição, local, período, títulos obtidos)	

III – Qualificação Profissional (atividades profissionais – iniciar pela atual, indicando as anteriores)	

Empregador	
Cargo/Função	
Nível	
Cidade/Estado	
Início	
Término	

	

	

Acumulação de cargo: sim (   )     não (   )	

Órgão:	

Autorizado: sim (   )     não (   )	

Regime jurídico atual: estatutário (   )     CLT (   )	

	

IV – Natureza do Afastamento                                                                                                                                                                           	

Com ônus (   )                        sem ônus (    )            ônus limitado (   )

V – Finalidade do Afastamento 	

Aperfeiçoamento
Área de conhecimento:	

Nível: Pós-Doutorado  (    )                Doutorado  (    )             Mestrado (    )                   Especialização (    )	

Outro:	

Especificar:	

Instituição (cidade – país):	

Início: ___/____/_____                           Término: ___/____/_____	

Ato que o autorizou:	

Apresentou relatório: sim (    )     não (    )	

Intercâmbio e Missões
Natureza do evento:	

Entidade:	

Cidade/País:	

Início: ___/____/_____                           Término: ___/____/_____	

Apresentação de trabalho: : sim (   )     não (   )        Período:	

Título do trabalho:	

VI – CUSTOS DO AFASTAMENTO PARA AS INSTITUIÇÕES BRASILEIRAS 	

Salários e encargos: R$	

(   ) Diárias nº                         Valor Unitário: US$	

(   ) Bolsa - parcelas nº           Valor Unitário: US$	

Passagens – categoria:                                     Trecho:	

Auxílio para instalação:	

Órgão financiador:	

VII – INTERESSE DO AFASTAMENTO PARA A INSTITUIÇÃO 	

	

	

	

VIII – APROVAÇÃO DO AFASTAMENTO 	

Aprovação do Colegiado:	

APROVO: encaminhe-se                                     assinatura do dirigente	

IX – AUTORIZAÇÃO 	

D.O.U. – Data: ___/____/_____   Página: